K úspěchu nestačí mít jen vizi, říká přednosta Kardiologické kliniky Masarykovy nemocnice, Ústí nad Labem, prof. MUDr. Pavel Červinka, Ph.D., který vybudoval špičkové kardiologické pracoviště

Podle profesora Červinky stojí za výsledkem patnáctileté práce tým celého Kardiocentra a ochota nemocničního managementu a Krajské zdravotní a. s. podporovat rozvoj zdravotnictví v severních Čechách. 

Prosím, můžete stručně představit svou profesní dráhu?

Absolvoval jsem na Univerzitě Karlově, Lékařské fakultě v Hradci Králové v roce 1988, pak jsem krátce působil jako sekundární lékař na interním oddělení v nemocnici v Opočně. V roce 1990 jsem nastoupil na II. interní kliniku v Hradci Králové, kde jsem třináct let získával medicínské základy od velikánů české kardiologie, jakým byl například profesor Vladimír Pidrman, profesor Zbyněk Hrnčíř nebo profesor Jaroslav Malý. Intervenční kardiologii jsem se učil od docenta Aloise Hameta, docenta Jiřího Endrýse, kteří s profesory Janem Kvasničkou a Jaroslavem Procházkou patří k zakladatelům oboru.

Do nemocnice v Ústí na Labem jsem přišel na výzvu mého spolužáka ze studií. Pocházím z tohoto kraje, z Úštěka, takže jsem v roce 2003 přijal výzvu vedení Masarykovy nemocnice, abych tu vybudoval pracoviště intervenční kardiologie. Zamýšlel jsem, že tu pobudu dva, tři roky, ale nakonec jsem po těžkém rozhodování zůstal v Ústí. V roce 2013 jsem se na chvíli vrátil do Hradce jako přednosta I. interní kardioangiologické kliniky, ale po roce jsem se opět vrátil do Ústí nad Labem.

Kudy vedla cesta "od ničeho" až po pracoviště s ambicí stát se komplexním centrem vysoce specializované zdravotní péče?

Cesta trvala více než patnáct let. Šli jsme krok za krokem. Není to však jen moje práce, ale úsilí celého týmu. Tady byli naštěstí lidé, kteří byli lační po nových poznatcích, nových metodách, takže s nimi byla práce plná vizí a nadšení.

Začínali jsme ve staré nemocnici v centru Ústí a nový pavilón, kde se naše pracoviště nyní nachází, se v roce 2003 dokončoval. Postavil se katetrizační sál a pacienty jsme do něj vozili ještě ze staré nemocnice. Tady jsme zahájili intervenční kardiologickou léčbu ischemické choroby srdeční, akutních infarktů myokardu a později se přidala elektrofyziologie, implantace pacemakerů a další metody. V roce 2009 jsme začali provádět TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation transkatetrová implantace aortální chlopně), MitraClipy při nedomykavosti mitrální chlopně přišly na řadu někdy v roce 2016.

Jak se k Vašemu úsilí stavěl management nemocnice?

Vybudovat pracoviště, které provádí tak široké spektrum výkonů, se nám podařilo díky shovívavosti a podpoře vedení Masarykovy nemocnice a později od roku 2008 i Krajské zdravotní a. s. Managementy nám umožnily rozvoj i nákup špičkového přístrojového vybavení, jaké je v krajských nemocnicích obvyklé. V současnosti jsme dobře vybaveni i personálně s výjimkou středního zdravotního personálu. Jsme jediná krajská nemocnice, která poskytuje tak široké spektrum výkonů intervenční kardiologie. Domnívám se, že jsme co do počtu typů výkonů zcela srovnatelní s fakultními nemocnicemi.

Nezůstalo jen u intervenční kardiologie, že?

Za velký úspěch považuji, že se nám v roce 2018 podařilo otevřít kardiochirurgické pracoviště. Zatím nejsme oficiálně deklarováni jako komplexní kardiovaskulární centrum, ale již v současnosti splňujeme jeho podmínky. K získání statutu komplexního centra by mělo dojít v průběhu roku 2020. Jsme schopni provádět kardiochirurgické operace pro ischemickou chorobu srdeční (bypassy), operovat chlopně jak otevřenou tak perkutánní cestou. Tento fakt byl zohledněn i zdravotními pojišťovnami v přístupu k smlouvám s naším pracovištěm. Spíše je s podivem, že v Ústeckém kraji, kde žije 835 000 lidí, takové oddělení nebylo.

Ústecko bývá někdy podceňováno co se týče kvality zdravotní péče...

Ústecký kraj s sebou nese "dědictví" minulé éry, kdy zde byl koncentrován těžký průmysl a nechodilo se sem pracovat "za odměnu", zejména do zdravotnictví. Také pokud se týká financí byl tento region dlouhodobě podhodnocen. Průměrné náklady VZP na pojištěnce v letech 2006-2010 byl v Ústeckém kraji jeden z nejnižších v rámci celé ČR (cca 15 000 versus asi 36 000 Kč v Praze). Naopak, průměrná hrubá míra úmrtnosti byla v tomto období nejvyšší. Avšak za posledních pět až sedm let došlo k nebývalému rozvoji zdejšího zdravotnictví a musím podotknout, že pojišťovny se k nám chovají v posledních letech velice vstřícně.

To znamená, že vám jsou hrazeny všechny provedené výkony bez uplatnění "risk koridoru"?

V počátcích fungování kardiochirurgie dotoval náklady kraj a Krajská zdravotní a. s., ale v současnosti nám zdravotní pojišťovny podle smlouvy hradí všechny provedené výkony.

Hodně se diskutuje o tzv. základní sazbě, což je historicky nespravedlivá věc, protože znevýhodňuje některé nemocnice ve prospěch některých pražských či fakultních, které mají až dvojnásobnou základní sazbu v porovnání s krajskými. V důsledku existence tzv. koeficientů platných pro jednotlivé typy zdravotnických zařízení jsou úhrady stejného výkonu diametrálně odlišné.

Myslíte, že DRG CZ narovná tyto nesrovnalosti?

Doufáme, že ano. Nějaké nespravedlnosti asi zůstanou, ale mělo by dojít k narovnání. Je pochopitelné, že zůstanou rozdíly v péči poskytované malými nemocnicemi a klinickými pracovišti, ale nemocnice podobného statutu a vybavení by měly mít srovnatelné ekonomické ohodnocení. Například na naše pracoviště se dostávají ty nejsložitější a nejnákladnější případy z celého kraje, což musí být v platbách zohledněno. To by mělo platit pro všechny nemocnice tzv. III. typu.

Jak dlouho využíváte systém Azurion?

Azurion byl instalován během září 2019, takže na něm stále učíme. Toto je náš první přístroj od společnosti Philips. Jeho pořízení je mým splněným snem, protože jsem slyšel od kolegů, jaké má kvality.

Na jaké intervence z dlouhého seznamu výkonu, které provádíte, používáte tento systém?

Jak jsem řekl, stále se ještě učíme, ale provádíme běžné diagnostické výkony, zvládli jsme PCI. . Vyzkoušeli jsme i všechny složitější výkony jako jsou TAVI, MitraClipy či uzávěry ouška levé síně. Teď už ladíme provozní drobnosti a poznáváme další softwarové možnosti. Azurion předčil naše vysoké očekávání. Jsme s ním velmi spokojeni. Jsem zvědavý na snížení radiační dávky v důsledku technologie Clarity v dlouhodobějším horizontu.

V čem vidíte jeho hlavní výhody?

Velmi příjemné je intuitivní a jednoduché ovládání. Základní postupy se lze naučit během několika desítek minut a hned začít vyšetřovat. Zobrazení je na vysoké úrovni, uspořádání sálu je z pracovního hlediska optimalizované. Také spolupráce a podpora zástupců společnosti Philips je přínosná. Velkou výhodou je kompatibilita Azurionu s dalšími systémy.

Čím byste se rád vy osobně pochlubil?

Asi nejtěžší na tomto pracovišti bylo zavedení TAVI, kdy jsme čelili odporu mnoha významných osobností české kardiologie. Jsem rád, že jsme situaci ustáli a nyní nás již berou jako rovnocenné partnery. TAVI jsme prováděli dříve než některé fakultní nemocnice. Protože pracuji ve výboru pracovní skupiny Intervenční kardiologie České kardiologické společnosti, tak znám všechny vedoucí kardiologických intervenčních center, z nichž mnozí o zavedení této metody usilovali.

Druhým oříškem bylo získání kardiochirurgie. Měli jsme mnoho protivníků a téměř všechny instituce vyjadřovaly pochybnosti, že by ústecká nemocnice mohla mít kardiochirurgii. Ale podařilo se mi přesvědčit krajské politiky a vedení Krajské zdravotní, že Ústí kardiochirurgii potřebuje. Pak si předseda představenstva Krajské zdravotní, Ing. Jiří Novák a generální ředitel KZ, a.s. Ing. Petr Fiala vzali za své, aby kardiochirurgii u nás prosadili. Jejich doslova úporná snaha přinesla ovoce.

Na naší straně byla přesná data počtu pacientů z Ústí, kteří za patnáct let potřebovali kardiochirurgickou léčbu a posílali se na pražská pracoviště. Měli jsme počty pacientů, kteří zemřeli, protože nemohli v Ústí dostat potřebou péči. Epidemiologická data a prevalence onemocnění léčitelných kardiochirurgicky, zkrátka racionální důvody pak ve výsledku převážily a kardiochirurgie se u nás zavedla.

Materiální podpora je podmínkou budování oddělení, ale co odborníci?

O tom jsem nemluvil, ale získat "hotového" kardiochirurga - to byl základní předpoklad. Museli sem přijít již zkušení odborníci na plný úvazek. Při rozběhu pracoviště není čas vychovávat nové kardiochirurgy. Přemluvil jsem vynikajícího operatéra, Miroslava Kolesára, který před tím působil ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady v Praze. Představil jsem mu vizi oddělení a možnosti, které tu bude mít, a on si sestavil tým podle svých představ. Koncem roku 2019 bylo otevřeno 20 lůžek na oddělení a 8 lůžek jednotky intenzivní péče.

V roce 2020 bude položen základní kámen nového Komplexního kardiologického centra, které je již vyprojektované a má i stavební povolení. Tam se přestěhují operační sály, dva hybridní sály, jednotka intenzivní péče, celá klinika. Bude to jedno z nejhezčích kardiocenter. To je důvodem, proč sem přicházejí i mladí lékaři. Město, přestože má krásné okolí, samo o sobě mladé lidi nepřitahuje.

Jakým způsobem se vám daří své vize uskutečňovat?

Je nutné najít společnou řeč s vedením, což byl dříve ředitel Masarykovy nemocnice a nyní předseda představenstva a generální ředitel Krajské zdravotní. Kardiovaskulární program představuje ekonomický přínos v každé nemocnici. Kardiochirurgie spolu s kardiologií tvoří až 50 % všech case-mixů.

Jaká je úspěšnost vašeho pracoviště?

Sami si vedeme statistiky a máme audity kvality. Jde o taková kritéria, jako jsou infekce u zavedených pacemakerů, v nichž jsme o 50 % pod českým průměrem. U perkutánních výkonů se hodnotí krvácivé komplikace, kde jsme taktéž pod průměrem, hodnotí se mortalita u PCI, kde jsme pod celostátním průměrem. V obecných atributech kvality, jako jsou například pády, tak nevybočujeme ze statistického srovnání.

Jak pečujete o bezpečí pracovníků i pacientů?

Máme vypracovanou vnitřní směrnici, která pokrývá všechna předpokládaná rizika. Získali akreditaci Spojené akreditační komise, která by nám bez těchto opatření udělena nebyla.

K čemu využíváte optickou koherenční tomografii (OCT)?

Byli jsme prvním pracovištěm, které mělo přístroj OCT k dispozici. Jde o invazivní katetrizační vyšetření, které využívá odrazu paprsku o frekvenci blízké infračervenému světlu. Ze zdroje umístěného mimo pacienta vycházejí dva identické světelné paprsky - jeden jako referenční a druhý jako diagnostický, který se odrazem mění v závislosti na charakteru a hloubce vyšetřovaných struktur a následně je automaticky přepočítán do výsledného obrazu. Tak je možné získat trojrozměrný pohled na koronární tepnu včetně longitudinálního a transverzálního obrazu. OCT využíváme například ke kontrole, zda byl stent zaveden optimálně. Tuto metodu používáme i k zjištění, zda v cévě není trombus nebo k určení charakteru ateromového plátu. OCT na rozdíl od intravenózního ultrazvuku (IVUS) rozpozná zvápenatění tepen. Nejde o rutinní vyšetření, ale jsou případy, u nichž má provedení OCT svůj význam. Běžným vyšetřením se OCT nestane jednak z ekonomických důvodů, ale také pro prodlužení doby výkonu.

S OCT jsme pracovali v několika projektech; třeba vyšetření OCT u pacientů s akutním infarktem myokardu vzbudilo ve světě ohlas.

Kardiochirurgové a intervenční kardiologové se někdy považují za "konkurenci". Jak se vám podařilo tyto odbornosti spojit a jakou vizi máte na další roky?

Kardiochirurgové a intervenční kardiologové na některých pracovištích spolu vycházejí lépe, jinde hůře. Na většině pracovišť však jde o symbiózu, protože jeden bez druhého nemůže být. Kardiochirurg potřebuje intervenčního kardiologa kvůli diagnostice a nám je jasné, že nedokážeme ošetřit všechny pacienty katetrizačními metodami. Vždy jde o kompromis a schopnost se domluvit. Od počátku jsem usiloval o komplexní kardiocentrum s rovnocenným postavením samostatných oborů kardiologie, kardiochirurgie, intervenční kardiologie a kardioanesteziologie. Na mnoha pracovištích je kardiochirurg součástí týmu provádějící intervenční výkon. Je pravda, že intervenční kardiologie stále více proniká do oblastí, které byly donedávna doménou kardiochirurgů, například implantace chlopní.

Využíváte telemedicíny k monitorování pacientů?

Ano, pacienty po implantaci defibrilátorů/kardioverterů monitorujeme na dálku. Myslím, že význam telemedicíny bude v blízké budoucnosti vzrůstat. Existují již chytré hodinky, které snímají srdeční rytmus a předávají informace do dalšího IT zařízení. Možná bude možné takto na dálku diagnostikovat infarkt.

Telemedicínu využíváme v praxi při spolupráci se záchrannou službou, která odešle pacientův záznam EKG, který si službu mající lékař prohlédne a může komunikovat se záchranáři o dalších okolnostech a stavu pacienta. Takže při příjezdu na urgentní příjem již máme základní informace.

Četla jsem futurologický výhled na rok 2050: nebudou zapotřebí lékaři, protože nanoroboti vše v těle opraví vše hned v samém začátku patologického procesu. To je úsměvná teorie, ale myslíte si, že v medicíně - v intervenční kardiologii najde uplatnění umělá inteligence?

Umělá inteligence se uplatní zřejmě spíše na poli diagnostiky. Roboty typu DaVinci lze "navigovat" třeba na dálku, ale vždy bude nutná přítomnost člověka - lékaře. Umělá inteligence bude přínosem, ale lékaře a sestru nenahradí. I sebesofistikovanější přístroj se dostane k určitému bodu, kdy je potřeba rozhodnout a vyhodnotit stav, a to musí udělat člověk. A v pooperační péči robot nemůže nahradit lidský kontakt a empatii.

Provoz kliniky nemůže viset na jednom člověku.

Rád bych poděkoval celému týmu, bez něhož by naše klinika nebyla tam, kde je. Všichni pracují na hranici svých možností. Velkou satisfakcí nám jsou dopisy našich léčených pacientů. Jedinec může mít velké vize, ale sám nezmůže takřka nic.

Od počátku jsem se stavěl proti všem projevům negativismu - to nejde, takhle jsme to nikdy nedělali. Důležité je vychovávat i nástupce a kvalitní spolupracovníky, aby byla zajištěna kontinuita. Provoz nemůže viset na jednom člověku. Klinika kardiologie poskytuje služby 365 dní v roce a 24 hodin denně pro akutní případy.

Na naše kliniku chodí na stáž medici ze šestého ročníku plzeňské fakulty. Snažíme se mezi nimi získat další budoucí spolupracovníky. Masarykova nemocnice Krajské zdravotní a. s. má několik pracovišť - "výkladních skříní" a kardiologie k nim patří. Je tu špičková neurochirurgie, ARO, urologie, gynekologie. Vizí vedení společnosti bylo přivést sem špičkové odborníky, jimž pak poskytlo podmínky a motivaci k vytvoření elitních zdravotnických pracovišť. Jsem přesvědčen, že se tuto vizi daří naplňovat.

Děkuji za rozhovor

MUDr. Marta Šimůnková, Philips VIZE, www.philips.cz/vize.

Vyšlo též v Medical Tribune 25. února 2020